كيف تعرف أن شبكة التأمين الخاصة بك غير كافية؟
هل تواجه مشكلة في العثور على مقدم رعاية للصحة العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات الذي يقبل التأمين الخاص بك؟
بموجب القانون، من المفترض أن يكون لدى شركات التأمين الصحي عدد كافٍ من مقدمي الخدمات في خطتها لتلبية احتياجات الأشخاص الذين يستخدمونها. وعندما لا يكون لديهم هذا العدد، يُطلق على ذلك شبكة غير كافية من مقدمي الخدمات. فيما يلي بعض الأمثلة على الأشياء التي قد تحدث في حالة وجود شبكة غير كافية من مقدمي الخدمات في شركة تأمين صحي.
- أوقات انتظار طويلة لرؤية مقدمي الخدمة في شبكتك.
- جميع مقدمي الخدمات في شبكتك لا يقبلون مرضى جدد.
- لا يستطيع أي من مقدمي الخدمات في شبكتك علاج حالتك.
- دليل مقدم الخدمة خاطئ أو غير محدث.
- يسرد الدليل مقدمي الخدمة على أنهم داخل الشبكة عندما لا يكونون كذلك.
- يحتوي على معلومات اتصال خاطئة للمزود.
- الخيار الوحيد للعلاج هو الرعاية الصحية عن بعد ولا توجد خدمات شخصية.
- جميع مقدمي الخدمات المتاحين بعيدون عن بعضهم البعض، وسيتعين عليك السفر مسافة طويلة لرؤيتهم.
ماذا يمكنك أن تفعل؟
هل تبدو خطة التأمين الخاصة بك مشابهة للأمثلة المذكورة أعلاه؟ إذا كانت كذلك، فقد تكون شبكة التأمين غير كافية.
لمحاولة إقناع شركة التأمين بتحسين شبكتها، يمكنك تقديم شكوى إلى الحكومة. ومع ذلك، فإن المكان الذي تقدم فيه الشكوى يعتمد على نوع خطة التأمين التي لديك.
إذا كان لديك خطة Medicare أو Medicare Advantage، فيمكنك تقديم شكوى إلى مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية.
إذا كان لديك خطة رعاية طبية مدارة من Medicaid، فيمكنك تقديم شكوى إلى وزارة الصحة.
إذا كان لديك خطة تجارية، فيمكنك تقديم شكوى إلى إدارة الخدمات المالية لولاية نيويورك.
ما هو الفرق بين الشكوى والاستئناف؟
تتعلق الشكوى بجودة الرعاية التي حصلت عليها أو تحصل عليها. على سبيل المثال، يمكنك تقديم شكوى إذا كانت لديك مشكلة في الاتصال بالخطة، أو إذا كنت غير راضٍ عن طريقة معاملة أحد الموظفين في الخطة لك.
يمكنك تقديم استئناف إذا كانت لديك مشكلة مع رفض الخطة تغطية خدمة أو إمداد أو وصفة طبية.
