Medicare para la salud mental y los trastornos por consumo de sustancias
Esta guía le proporcionará información básica sobre el seguro médico de Medicare. Si usted o alguien que conoce tiene preguntas sobre cómo funciona el seguro médico para trastornos de salud mental o por consumo de sustancias, llame a nuestra línea de ayuda gratuita al 888-614-5400
¿Qué es Medicare?
Medicare es un programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más y algunas personas más jóvenes con discapacidades.
Las personas que utilizan Medicare tienen dos opciones para obtener sus beneficios:
- Medicare originalEl programa tradicional ofrecido directamente a través del gobierno federal
- Ventaja de MedicarePlanes privados que tienen contratos con el gobierno federal para proporcionar beneficios de Medicare
Los planes Medicare Advantage deben cubrir los estándares básicos de atención según lo estipula la ley. Sin embargo, los planes Medicare Advantage pueden tener redes de proveedores más limitadas para cada tipo de atención o tratamiento. Siempre es importante comparar los planes antes de inscribirse en uno para asegurarse de que satisfaga sus necesidades. CHAMP puede ayudarlo a comparar sus opciones de cobertura.
¿Qué significa? ¿Cobertura de Medicare?
Mental Salud
- Paciente internoServicios de salud conductual para pacientes internados recibidos en un hospital psiquiátrico (hospital o unidad específica del hospital que solo trata a pacientes con problemas de salud mental) o en un hospital general. Si recibe atención en un hospital psiquiátrico, Medicare cubre hasta 190 días de atención para pacientes internados durante su vida. El tratamiento residencial no está cubierto.
- Paciente externoAtención de salud mental para pacientes ambulatorios, que incluye terapia individual y grupal, programas de hospitalización parcial y evaluaciones anuales de depresión en entornos de atención primaria.
- PrescripciónMedicamentos recetados, incluidos muchos medicamentos utilizados para tratar afecciones de salud mental.
Trastorno por consumo de sustancias
- Paciente internoAtención hospitalaria médicamente necesaria en instalaciones aprobadas por Medicare, incluida la desintoxicación para pacientes hospitalizados. El tratamiento residencial no está cubierto.
- Paciente externoAtención de trastornos por consumo de sustancias en clínicas certificadas por Medicare, programas de tratamiento de opioides o departamentos ambulatorios de hospitales y, a veces, mediante telesalud.
- PrescripciónLos medicamentos utilizados para tratar el trastorno por consumo de sustancias pueden estar cubiertos por su plan de medicamentos de la Parte D de Medicare como medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (como suboxone o buprenorfina) o como parte de la atención que recibe en una clínica certificada por Medicare, un programa de tratamiento de opioides o un hospital (como metadona o Vivitrol).
* Los medicamentos que deben ser administrados por un proveedor de atención médica, como la metadona y el Vivitrol, están cubiertos por la Parte B de Medicare (si se administran en un entorno ambulatorio) o la Parte A de Medicare (si se administran como parte de una internación hospitalaria), en lugar de los planes de medicamentos de la Parte D de Medicare.
Consejos para acceder a la atención médica
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Conozca si un servicio está cubierto
- Si tiene Medicare Original:
- Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
- Busque su servicio en medicare.gov/cobertura.
- Hable con su médico.
- Si tiene un plan Medicare Advantage o Parte D:
- Llama a tu plan. Debería haber un número de atención al cliente en el reverso de tu tarjeta de plan.
- Lea el folleto de cobertura de su plan.
- Utilice cualquier herramienta en línea que proporcione su plan.
- Si tiene Medicare Original:
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Consulte a un proveedor aprobado por Medicare
Verifique siempre que los proveedores de servicios estén certificados por Medicare y que cobren el monto aprobado por Medicare. Los costos de bolsillo son los más bajos cuando consulta a estos proveedores.
Algunos proveedores optan por no participar en Medicare. Algunos proveedores y centros que tratan trastornos por consumo de sustancias no pueden obtener la certificación de Medicare. Si consulta a un proveedor que optó por no participar, deberá hacerse cargo del costo total de su atención.
CHAMP puede ayudarlo a encontrar un proveedor o presentar una queja si no puede encontrar uno. Simplemente llame al 888-614-5400.
También puede presentar una queja contra su plan llamando al 1-800-MEDICARE.
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Comuníquese claramente con su médico
En ocasiones, es posible que un proveedor no esté familiarizado con todas las normas de cobertura de Medicare. Es posible que diga que algo no está cubierto o que facture el tratamiento a la parte incorrecta de Medicare.
Esto puede suceder con el tratamiento de un trastorno por consumo de sustancias, como cuando una persona recibe un medicamento inyectado en el consultorio del médico o se lo suministra un programa de tratamiento de opioides. Medicare cubre estos medicamentos, como la metadona, Sublocade y Vivitrol, como parte de su tratamiento. Su proveedor debe facturar la parte correcta de Medicare.
Para este tipo de cosas, asegúrese de que su proveedor facture la Parte B de Medicare o la parte de cobertura de salud de su plan Medicare Advantage por estos servicios.
Si su proveedor tiene otras preguntas sobre las reglas de cobertura o cómo facturar un servicio, dígale que se comunique con su Contratista Administrativo de Medicare (MAC) o con su plan Medicare Advantage o Medicare Parte D.
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Sepa cómo acceder a los medicamentos en la farmacia
A veces, puede que vayas a la farmacia y te enteres de que no puedes acceder a tu medicación. Para obtener ayuda, llama 888-614-5400 Hablar con un asesor de CHAMP. También puedes probar los siguientes consejos, según tu situación.
Si su medicamento está cubierto pero es demasiado caro, Comuníquese con su médico para ver si hay una alternativa menos costosa que pueda tomar. Su médico también puede ayudarlo a solicitarle al plan que coloque el medicamento en un nivel de costo más bajo.
Si su medicamento no está cubierto, Comuníquese con su plan para conocer el motivo. Una vez que conozca el motivo de la denegación, comuníquese con su médico para obtener ayuda para presentar una apelación.
Si su farmacia no puede proporcionarle el medicamento, Consulte a su farmacéutico si puede ayudarle. Algunos medicamentos, como los opioides, pueden tener un control de seguridad adicional en la farmacia. Es posible que el farmacéutico pueda eliminar el control de seguridad. Si su farmacéutico no puede ayudarle, póngase en contacto con su médico.