Assurance-maladie pour les troubles de santé mentale et de toxicomanie
Ce guide vous fournira des informations de base sur l'assurance maladie Medicare. Si vous ou quelqu'un que vous connaissez avez des questions sur le fonctionnement de l'assurance maladie pour les troubles de santé mentale ou de toxicomanie, appelez notre ligne d'assistance gratuite au 888-614-5400
Qu’est-ce que Medicare?
Medicare est un programme fédéral d’assurance maladie destiné aux personnes de 65 ans et plus et à certaines personnes plus jeunes handicapées.
Les personnes qui utilisent Medicare ont deux options pour obtenir leurs prestations :
- Assurance-maladie originaleLe programme traditionnel offert directement par le gouvernement fédéral
- Avantage MedicareLes régimes privés qui concluent un contrat avec le gouvernement fédéral pour fournir des prestations Medicare
Les plans Medicare Advantage doivent couvrir les normes de soins de base telles qu'elles sont stipulées dans la loi. Cependant, les plans Medicare Advantage peuvent avoir des réseaux de prestataires plus limités pour chaque type de soins ou de traitement. Il est toujours important de comparer les plans avant de souscrire à un plan pour vous assurer qu'il répond à vos besoins. CHAMP peut vous aider à comparer vos options de couverture.
Qu'est-ce que Couverture Medicare ?
Mental Santé
- HospitaliséServices de santé comportementale en milieu hospitalier reçus dans un hôpital psychiatrique (hôpital ou unité distincte d'un hôpital qui traite uniquement les patients souffrant de troubles mentaux) ou dans un hôpital général. Si vous recevez des soins dans un hôpital psychiatrique, Medicare couvre jusqu'à 190 jours de soins hospitaliers au cours de votre vie. Le traitement résidentiel n'est pas couvert.
- Consultation externeSoins de santé mentale ambulatoires, y compris thérapie individuelle et de groupe, programmes d’hospitalisation partielle et dépistages annuels de la dépression dans les établissements de soins primaires.
- OrdonnanceMédicaments sur ordonnance, y compris de nombreux médicaments utilisés pour traiter des problèmes de santé mentale.
Trouble lié à la consommation de substances
- HospitaliséSoins hospitaliers médicalement nécessaires dans des établissements approuvés par Medicare, y compris la désintoxication des patients hospitalisés. Le traitement résidentiel n'est pas couvert.
- Consultation externeSoins des troubles liés à la consommation de substances dans des cliniques certifiées Medicare, des programmes de traitement aux opioïdes ou des services ambulatoires d'hôpitaux, et parfois par télésanté.
- OrdonnanceLes médicaments utilisés pour traiter les troubles liés à la consommation de substances peuvent être couverts par votre régime d’assurance-médicaments Medicare Part D en tant que médicaments sur ordonnance en ambulatoire (comme la suboxone ou la buprénorphine) ou dans le cadre des soins que vous recevez dans une clinique certifiée Medicare, un programme de traitement aux opioïdes ou un hôpital (comme la méthadone ou Vivitrol).
* Les médicaments qui doivent être administrés par un professionnel de la santé, comme la méthadone et le Vivitrol, sont couverts par la partie B de Medicare (s'ils sont administrés en milieu ambulatoire) ou par la partie A de Medicare (s'ils sont administrés dans le cadre d'un séjour à l'hôpital), plutôt que par les régimes d'assurance-médicaments de la partie D de Medicare.
Conseils pour accéder aux soins
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Découvrez si un service est couvert
- Si vous avez l’assurance-maladie originale :
- Appelez le 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
- Recherchez votre service sur Medicare.gov/couverture.
- Parlez-en à votre médecin.
- Si vous avez un plan Medicare Advantage ou Part D :
- Appelez votre opérateur. Vous devriez trouver un numéro de service client au dos de votre carte d'abonnement.
- Lisez le livret de couverture de votre régime.
- Utilisez tous les outils en ligne fournis par votre plan.
- Si vous avez l’assurance-maladie originale :
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Consultez un prestataire agréé par Medicare
Vérifiez toujours que les prestataires de services sont agréés par Medicare et facturent le montant approuvé par Medicare. Vous bénéficiez des frais les plus bas à votre charge lorsque vous consultez ces prestataires.
Certains prestataires choisissent de ne pas participer à Medicare. Certains prestataires et établissements qui traitent les troubles liés à la consommation de substances ne peuvent pas être certifiés par Medicare. Si vous consultez un prestataire qui ne participe pas à Medicare, vous serez responsable de l'intégralité des frais de vos soins.
CHAMP peut vous aider à trouver un fournisseur ou à déposer une plainte si vous n'en trouvez pas. Appelez simplement le 888-614-5400.
Vous pouvez également déposer une plainte contre votre régime en appelant le 1-800-MEDICARE.
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Communiquez clairement avec votre médecin
Il arrive parfois qu'un prestataire ne soit pas au courant de toutes les règles de couverture de Medicare. Il peut affirmer que certains soins ne sont pas couverts ou facturer le mauvais service de Medicare pour le traitement.
Cela peut se produire dans le cadre d'un traitement pour un trouble lié à la consommation de substances, par exemple lorsqu'une personne reçoit un médicament injecté au cabinet du médecin ou délivré par un programme de traitement aux opioïdes. Medicare couvre ces médicaments, comme la méthadone, Sublocade et Vivitrol, dans le cadre de votre traitement. Votre prestataire doit facturer la bonne partie de Medicare
Pour ce type de choses, assurez-vous que votre fournisseur facture la partie B de Medicare ou la partie couverture santé de votre plan Medicare Advantage pour ces services.
Si votre fournisseur a d’autres questions sur les règles de couverture ou sur la façon de facturer un service, dites-lui de contacter son entrepreneur administratif Medicare (MAC) ou votre plan Medicare Advantage ou Medicare Part D.
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Savoir comment accéder aux médicaments en pharmacie
Parfois, vous pouvez vous rendre à la pharmacie et apprendre que vous ne pouvez pas accéder à vos médicaments. Pour obtenir de l'aide, appelez 888-614-5400 pour parler à un conseiller CHAMP. Vous pouvez également essayer les conseils suivants, en fonction de votre situation.
Si vos médicaments sont couverts mais trop chers, Contactez votre médecin. Voyez s'il existe une alternative moins coûteuse que vous pouvez prendre. Votre médecin peut également vous aider à demander au régime d'assurance de placer le médicament dans une tranche de prix inférieure.
Si vos médicaments ne sont pas couverts, Contactez votre régime pour connaître les raisons du refus. Une fois que vous avez la raison du refus, contactez votre médecin pour obtenir de l'aide pour déposer un recours.
Si votre pharmacie ne peut pas fournir le médicament, voyez si votre pharmacien peut vous aider. Certains médicaments, comme les opioïdes, peuvent faire l'objet d'un contrôle de sécurité supplémentaire en pharmacie. Le pharmacien peut être en mesure de se débarrasser de ce contrôle de sécurité. Si votre pharmacien ne peut pas vous aider, contactez votre médecin