Que faire en cas de refus de prise en charge par l'assurance : la procédure d'appel
Ce guide vous fournira des informations de base sur vos droits en matière d'assurance maladie. Si vous ou une personne de votre entourage avez des questions sur le fonctionnement de l'assurance maladie pour les troubles de santé mentale ou de toxicomanie, appelez la ligne d'assistance gratuite CHAMP au 888-614-5400.
Qu'est-ce qu'un appel ?
Un appel est la voie formelle pour contester une décision prise par votre régime d'assurance maladie lorsqu'il refuse de prendre en charge un traitement ou un médicament.
Tous les contrats d'assurance prévoient une procédure d'appel, et vous avez le droit de l'utiliser. Cette procédure peut varier selon le type d'assurance, mais elle devrait figurer dans votre contrat.
Cela peut être déroutant et difficile à gérer seul, mais CHAMP est là pour vous aider.
À quoi ressemble un refus ?
Le refus de votre assureur peut être verbal ou écrit.
Dénis verbaux Il se peut qu'un représentant vous explique par téléphone que les services demandés ne sont pas couverts. Il se peut aussi qu'il vous informe du refus d'une demande de votre médecin. Si le refus vous est communiqué par téléphone, demandez à votre assureur de vous le confirmer par écrit.
Dénis écrits L'avis de refus peut prendre la forme d'un relevé de prestations (EOB) ou d'une lettre de refus officielle. Les relevés de prestations indiquent les services couverts par votre régime et leur montant de remboursement. Si un traitement ou un médicament n'est pas couvert dans votre relevé de prestations, cela peut être considéré comme un avis de refus. Les lettres de refus officielles indiquent plus clairement qu'un service demandé est refusé et vous fournissent des instructions sur la manière de contester cette décision.
Les appels sont-ils vraiment efficaces ?
Oui! Chaque cas est différent, mais des études ont montré que ceux qui font appel ont de bonnes chances de modifier, au moins partiellement, la décision de leur assureur.
Parlez-en d'abord à votre médecin !
Avant d'entamer la procédure d'appel, vous pourriez appeler votre médecin et voir s'il peut s'entretenir avec votre compagnie d'assurance.
Le médecin qui a prescrit le traitement a le droit d'avoir une conversation “ entre pairs ” avec le régime d'assurance pour savoir pourquoi le traitement a été refusé.
Où dois-je déposer un recours ?
La lettre de refus que vous avez reçue de votre assurance maladie devrait indiquer où envoyer votre dossier de recours. Si ce n'est pas le cas ou si vous avez égaré votre avis de refus, contactez votre assureur pour obtenir ces informations.
Que dois-je inclure dans un appel ?
Remplissez tous les formulaires fournis par votre assureur maladie. Ces formulaires nécessitent généralement :
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- Votre nom
- Numéro de réclamation
- numéro d'identification d'assurance maladie
- Motif de votre appel.
Vous pouvez également soumettre tout document complémentaire que vous souhaitez porter à l'attention de l'assureur, comme une lettre de votre médecin. Cette lettre peut s'avérer importante pour aider la compagnie d'assurance à comprendre la nécessité du traitement demandé.
Certains types d'appels exiger Vous devez inclure des éléments spécifiques dans votre appel.
Par exemple, si vous faites appel d'un refus de consultation auprès d'un professionnel de santé hors réseau, votre appel doit inclure une lettre d'un médecin pour bénéficier du droit d'appel externe ; si vous n'incluez pas cette lettre, vous ne pourrez pas faire appel externe si nécessaire.
Conservez vos documents originaux et soumettez-en des copies à votre compagnie d'assurance.
CHAMP offre gratuitement une aide aux personnes souhaitant faire appel. Appelez notre ligne d'assistance pour discuter de votre cas.
Chronologie d'un appel
Recevoir un refus
Vous aurez généralement 180 jours À compter de la date de réception de votre refus, vous pouvez faire appel auprès de votre assureur santé. Toutefois, il est conseillé de vérifier si le délai prévu par votre contrat est différent. Il est très important de déposer votre appel avant la date limite !
Déposer un recours interne
La plupart des régimes d'assurance permettent de faire appel par téléphone ou par écrit. Votre lettre de refus ou votre relevé de prestations devrait vous indiquer la procédure d'appel et le délai imparti. Il est essentiel de faire appel avant la date limite !
La plupart des assureurs doivent statuer sur votre appel dans un délai de :
72 heures ou moins dans les cas de soins urgents.
30 jours pour les demandes d'autorisation préalable.
60 jours pour les services médicaux déjà reçus.
Pour les personnes suivant un traitement en milieu hospitalier pour troubles liés à la consommation de substances, certains programmes peuvent prévoir des délais encore plus courts, appelés procédures d'appel accélérées.
Déposer un deuxième appel interne
Cette étape n'est pas toujours possible ni obligatoire. Cependant, pour certains, elle est nécessaire avant de déposer un recours externe.
Lisez attentivement votre contrat d'assurance. En cas de doute, appelez la ligne d'assistance CHAMP ; nous vous aiderons à déterminer les démarches à suivre.
Déposer un recours externe
Si votre recours interne est également rejeté par votre assureur, vous pouvez déposer un recours externe. Ce recours est examiné par un organisme extérieur à la compagnie d'assurance maladie, mais il n'est possible que dans certains cas.
Pour la plupart des régimes d'assurance, les refus fondés sur un avis médical peuvent faire l'objet d'un appel externe. Cela peut inclure les refus fondés sur la nécessité médicale, les traitements expérimentaux ou en cours d'évaluation, et les orientations vers des professionnels hors réseau.
La plupart des régimes d'assurance le permettent 4 mois déposer un recours externe après avoir reçu la décision relative à votre premier recours interne.
Il est important de savoir que si votre professionnel de santé a déposé le recours en votre nom, la plupart des régimes exigent que ce soit également lui qui dépose le recours externe. Ce dernier doit généralement être effectué dans les délais impartis. 60 jours La notification de refus de la décision d'appel interne devrait vous indiquer comment et quand déposer un recours externe. Le programme CHAMP peut également vous aider à comprendre vos droits en matière de recours externe.
Une décision concernant votre appel externe devrait être prise dans les délais impartis. 30 jours.S'il s'agissait d'un appel accéléré, une décision devrait être rendue dans un délai imparti. 72 heures.
Vous ne savez pas quel type d'assurance vous avez ?
Besoin d'aide pour rédiger le recours ?
CHAMP peut vous aider pour les deux, il suffit de nous appeler.
Que faire après avoir déposé un recours ?
Conservez des copies de tous les documents relatifs à vos demandes et aux refus. Assurez-vous de les conserver. tous les pages. Cela inclut les informations que votre compagnie d'assurance vous fournit et celles que vous lui fournissez, comme :
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- Les formulaires ou lettres d'explication des prestations indiquant les paiements ou services refusés ou partiellement couverts.
- Une copie de la demande d'appel interne que vous avez envoyée à votre compagnie d'assurance, ainsi que tout accusé de réception de cette demande par l'assureur.
- Tout document contenant des informations complémentaires que vous avez envoyé à la compagnie d'assurance (comme une lettre ou d'autres informations provenant de votre médecin)
- Une copie de toute lettre ou formulaire que vous êtes tenu de signer, si vous choisissez de faire interjeter appel par votre médecin ou toute autre personne en votre nom.
- Veuillez consigner les notes et les dates de toutes vos conversations téléphoniques avec votre compagnie d'assurance ou votre médecin concernant votre appel. Indiquez le jour, l'heure, le nom et la fonction de votre interlocuteur, ainsi que les détails de la conversation. Lors d'un appel avec un représentant de votre régime d'assurance, demandez un numéro de référence et notez-le.
Notez dans votre agenda la date limite de réponse de la compagnie d'assurance à votre recours. Il est également conseillé d'appeler votre assureur quelques jours après l'envoi de votre recours afin de confirmer sa réception et son traitement.