جب انشورنس کوریج سے انکار کرے تو کیا کرنا ہے: اپیل کا عمل
یہ گائیڈ ہیلتھ انشورنس سے متعلق آپ کے حقوق کے بارے میں کچھ بنیادی معلومات فراہم کرے گا۔ اگر آپ یا آپ کے کسی جاننے والے کے ذہن میں ہیلتھ انشورنس دماغی صحت یا مادے کے استعمال کی خرابی کے لیے کیسے کام کرتا ہے اس بارے میں سوالات ہیں تو مفت CHAMP ہیلپ لائن پر کال کریں۔ 888-614-5400.
اپیل کیا ہے؟
اپیل آپ کے ہیلتھ انشورنس پلان کے ذریعے کیے گئے فیصلے کو چیلنج کرنے کا باقاعدہ طریقہ ہے جب وہ علاج یا ادویات کو کور کرنے سے انکار کرتے ہیں۔.
تمام انشورنس پلانز میں اپیل کا عمل ہوتا ہے، اور اسے استعمال کرنا آپ کا حق ہے۔ آپ کے پاس انشورنس کی قسم کے لحاظ سے عمل مختلف ہو سکتا ہے لیکن اسے آپ کی انشورنس پالیسی ہینڈ بک میں شامل کیا جانا چاہیے۔.
یہ الجھن کا باعث ہو سکتا ہے اور خود ہی تشریف لے جانا بہت کچھ ہو سکتا ہے، لیکن CHAMP مدد کے لیے حاضر ہے۔.
انکار کیسا لگتا ہے؟
آپ کے بیمہ کنندہ کی طرف سے انکار زبانی یا تحریری ہو سکتا ہے۔.
زبانی انکار کسی نمائندے کی طرف سے آ سکتا ہے جو فون پر وضاحت کرتا ہے کہ آپ جن خدمات کے بارے میں پوچھ رہے ہیں ان کا احاطہ نہیں کیا جائے گا۔ یہ ان کی طرف سے بھی آ سکتا ہے کہ آپ کو یہ اطلاع دے کہ آپ کے ڈاکٹر کی درخواست مسترد کر دی گئی ہے۔ اگر فون پر انکار کیا جاتا ہے، تو آپ کو اپنے بیمہ کنندہ سے تحریری طور پر دینے کے لیے کہنا چاہیے۔.
تحریری تردید فوائد کی وضاحت (EOB) یا رسمی انکار خط میں آ سکتا ہے۔ EOBs ان خدمات کی فہرست بنائیں گے جن کا آپ کا منصوبہ احاطہ کرے گا اور وہ کتنی رقم ادا کریں گے۔ اگر آپ کے EOB میں کوئی علاج یا دوا شامل نہیں ہے تو اسے انکار کا نوٹس سمجھا جا سکتا ہے۔ رسمی تردید کے خطوط زیادہ واضح طور پر بیان کریں گے کہ درخواست کی گئی خدمت سے انکار کیا جا رہا ہے اور آپ کو ہدایات فراہم کریں گے کہ آپ فیصلے کو کس طرح چیلنج کر سکتے ہیں۔.
کیا اپیلیں واقعی کام کرتی ہیں؟
جی ہاں! ہر کیس مختلف ہے، لیکن مطالعے سے پتہ چلا ہے کہ اپیل کرنے والوں کے پاس کم از کم جزوی طور پر اپنے بیمہ کنندہ کے فیصلے کو تبدیل کرنے کا اچھا موقع ہے۔.
پہلے اپنے ڈاکٹر سے بات کریں!
اپیل دائر کرنے کے عمل سے گزرنے سے پہلے، آپ اپنے ڈاکٹر کو کال کر کے دیکھنا چاہیں گے کہ آیا وہ انشورنس پلان سے بات کر سکتے ہیں۔.
علاج تجویز کرنے والے ڈاکٹر کو منصوبہ کے ساتھ "پیر ٹو پیئر" بات چیت کا حق حاصل ہے تاکہ یہ معلوم کیا جا سکے کہ علاج سے انکار کیوں کیا گیا تھا۔.
میں اپیل کہاں دائر کروں؟
آپ کے ہیلتھ انشورنس پلان سے آپ کو موصول ہونے والے انکاری خط میں یہ بتانا چاہیے کہ آپ کی اپیل کا کاغذی کارروائی کہاں بھیجنے کی ضرورت ہے۔ اگر ایسا نہیں ہوتا ہے یا آپ نے انکار کے نوٹس کو غلط جگہ دی ہے تو اپنے ہیلتھ بیمہ کنندہ سے رابطہ کریں اور پوچھیں۔.
میں اپیل میں کیا شامل کروں؟
اپنے ہیلتھ بیمہ کنندہ کے ذریعہ فراہم کردہ تمام فارم مکمل کریں۔ ان فارموں کو عام طور پر ضرورت ہو گی:
-
- آپ کا نام
- دعویٰ نمبر
- ہیلتھ انشورنس آئی ڈی نمبر
- آپ کی اپیل کی وجہ۔.
آپ کوئی بھی اضافی معلومات بھی جمع کر سکتے ہیں جس پر آپ بیمہ کنندہ سے غور کرنا چاہتے ہیں، جیسے ڈاکٹر کا خط۔ آپ کے ڈاکٹر کی طرف سے ایک خط انشورنس کمپنی کو یہ سمجھنے میں مدد کرنے میں اہم ہو سکتا ہے کہ جس علاج کی درخواست کی گئی تھی اس کی ضرورت کیوں ہے۔.
اپیلوں کی کچھ اقسام ضرورت ہے آپ اپنی اپیل کے ساتھ مخصوص اشیاء شامل کریں۔.
مثال کے طور پر، اگر آپ نیٹ ورک سے باہر فراہم کنندہ کو دیکھنے کے لیے درخواست کی تردید کی اپیل کر رہے ہیں، تو آپ کی اپیل میں بیرونی اپیل کے حقوق حاصل کرنے کے لیے ڈاکٹر کا خط شامل ہونا چاہیے۔ اگر آپ خط شامل نہیں کرتے ہیں، اگر آپ کو ضرورت ہو تو آپ کو بیرونی اپیل کا حق حاصل نہیں ہوگا۔.
اپنی اصل دستاویزات رکھیں اور کاپیاں اپنی انشورنس کمپنی کو جمع کروائیں۔.
CHAMP لوگوں کی مفت میں ان کی اپیلوں میں مدد کرتا ہے۔ اپنے کیس کے بارے میں کسی سے بات کرنے کے لیے ہماری ہیلپ لائن پر کال کریں۔.
اپیل کی ٹائم لائن
انکار وصول کریں۔
آپ کے پاس عام طور پر ہوگا۔ 180 دن جس دن سے آپ کو اپنے ہیلتھ انشورنس کمپنی کے پاس اپیل دائر کرنے سے انکار موصول ہوتا ہے۔ تاہم، یہ چیک کرنا ایک اچھا خیال ہے کہ آیا آپ کے مخصوص پلان کی آخری تاریخ مختلف ہے۔. آخری تاریخ سے پہلے اپنی اپیل دائر کرنا بہت ضروری ہے!
داخلی اپیل دائر کریں۔
بیمہ کے زیادہ تر منصوبے فون پر یا تحریری طور پر اپیلیں دائر کرنے کی اجازت دیتے ہیں۔ آپ کے انکاری خط یا فوائد کی وضاحت میں اس بات کی وضاحت ہونی چاہیے کہ اپیل کیسے دائر کرنی ہے اور آپ کو اسے کب تک دائر کرنا ہے۔ آخری تاریخ سے پہلے اپیلیں دائر کرنا بہت ضروری ہے!
زیادہ تر بیمہ کنندگان کو آپ کی اپیل پر اندر اندر فیصلہ کرنا چاہیے:
72 گھنٹے یا فوری دیکھ بھال کے معاملات میں کم۔.
30 دن اجازت کی پیشگی درخواستوں کے لیے۔.
60 دن پہلے سے موصول ہونے والی طبی خدمات کے لیے۔.
ان لوگوں کے لیے جو داخل مریض مادہ کے استعمال سے خرابی کا علاج حاصل کر رہے ہیں، کچھ منصوبوں میں تیز ترین ٹائم لائنز ہو سکتی ہیں جنہیں ایکسپیڈیٹڈ اپیلز کہتے ہیں۔.
دوسری داخلی اپیل دائر کریں۔
یہ قدم ہمیشہ ایک اختیار یا ضرورت نہیں ہے. تاہم، بعض کے لیے بیرونی اپیل دائر کرنے سے پہلے یہ ضروری ہے۔.
اپنی انشورنس پالیسی کو غور سے پڑھیں۔ اگر آپ کو یقین نہیں ہے کہ CHAMP ہیلپ لائن پر کال کریں اور ہم آپ کو یہ جاننے میں مدد کر سکتے ہیں کہ آپ کو کن اقدامات کی ضرورت ہے۔.
ایک بیرونی اپیل دائر کریں۔
اگر آپ کی اندرونی اپیل کو بھی آپ کے بیمہ کنندہ نے مسترد کر دیا ہے، تو آپ ایک بیرونی اپیل دائر کرنے کے قابل ہو سکتے ہیں۔ بیرونی اپیلوں کا جائزہ ہیلتھ انشورنس کمپنی سے باہر کا کوئی فرد کرتا ہے، لیکن وہ صرف مخصوص قسم کے کیسز کے لیے دائر کی جا سکتی ہیں۔.
زیادہ تر منصوبوں کے لیے، طبی فیصلے سے متعلق انکار بیرونی اپیل کے اہل ہیں۔ اس میں طبی ضرورت، تجرباتی یا تحقیقاتی علاج، اور نیٹ ورک سے باہر کے حوالہ جات کی بنیاد پر انکار شامل ہو سکتے ہیں۔.
بیمہ کے زیادہ تر منصوبے اجازت دیتے ہیں۔ 4 ماہ داخلی اپیل کا اپنا پہلا فیصلہ موصول ہونے کے بعد ایک بیرونی اپیل دائر کرنا۔.
یہ جاننا ضروری ہے کہ اگر آپ کے صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والے نے آپ کے لیے اپیل دائر کی ہے، تو زیادہ تر منصوبوں کا تقاضا ہے کہ فراہم کنندہ ہی بیرونی اپیل دائر کرے۔ یہ عام طور پر اندر اندر کیا جانا چاہئے 60 دن داخلی اپیل کے فیصلے کا۔ آپ کے انکار سے یہ معلومات فراہم کی جانی چاہیے کہ بیرونی اپیل کیسے اور کب دائر کی جائے۔ CHAMP آپ کے بیرونی اپیل کے حقوق کو سمجھنے میں بھی مدد کر سکتا ہے۔.
آپ کی بیرونی اپیل کے بارے میں فیصلہ اندر ہی کیا جانا چاہیے۔ 30 دن. اگر یہ ایک تیز اپیل تھی تو اندر ہی اندر فیصلہ کیا جانا چاہیے۔ 72 گھنٹے۔.
یقین نہیں ہے کہ آپ کے پاس کس قسم کی انشورنس ہے؟
اپیل لکھنے میں مدد کی ضرورت ہے؟
CHAMP دونوں میں آپ کی مدد کر سکتا ہے، بس ہمیں کال کریں۔.
اپیل دائر کرنے کے بعد کیا کرنا چاہیے؟
اپنے دعووں اور تردیدوں سے متعلق تمام معلومات کی کاپیاں اپنے پاس رکھیں۔ رکھنا یقینی بنائیں تمام صفحات اس میں وہ معلومات شامل ہیں جو آپ کی انشورنس کمپنی آپ کو فراہم کرتی ہے اور وہ معلومات جو آپ اپنی انشورنس کمپنی کو فراہم کرتے ہیں جیسے:
-
- فوائد کے فارم یا خطوط کی وضاحت جس میں بتایا گیا ہے کہ کون سی ادائیگی یا خدمات سے انکار کیا گیا یا صرف جزوی طور پر احاطہ کیا گیا
- داخلی اپیل کی درخواست کی ایک نقل جو آپ نے اپنی انشورنس کمپنی کو بھیجی ہے اور بیمہ کنندہ کی طرف سے کوئی بھی اعتراف کہ انہیں اپیل موصول ہوئی ہے۔
- اضافی معلومات کے ساتھ کوئی بھی دستاویزات جو آپ نے انشورنس کمپنی کو بھیجی ہیں (جیسے آپ کے ڈاکٹر کی طرف سے خط یا دیگر معلومات)
- کسی بھی خط یا فارم کی ایک کاپی جس پر آپ کو دستخط کرنے کی ضرورت ہے، اگر آپ اپنے ڈاکٹر یا کسی اور کو آپ کے لیے اپیل دائر کرنے کا انتخاب کرتے ہیں۔.
- آپ کی انشورنس کمپنی یا آپ کے ڈاکٹر کے ساتھ ہونے والی کسی بھی فون گفتگو کے نوٹس اور تاریخیں جو آپ کی اپیل سے متعلق ہیں۔ جس شخص سے آپ نے بات کی اس کا دن، وقت، نام اور عنوان اور گفتگو کے بارے میں تفصیلات شامل کریں۔ پلان کے نمائندے سے فون پر بات کرتے وقت، کال کا حوالہ نمبر طلب کریں اور اسے اپنے ریکارڈ میں لکھ دیں۔.
اپنے کیلنڈر پر آپ کی اپیل پر انشورنس کمپنی کے جواب کی آخری تاریخ کو نشان زد کریں۔ یہ بھی اچھا خیال ہے کہ آپ اپیل جمع کروانے کے چند دن بعد اپنے بیمہ کنندہ کو کال کریں اور تصدیق کریں کہ ان کے پاس آپ کی اپیل ہے اور وہ اس کا جائزہ لے رہے ہیں۔.