Kisa Pou Fè Lè Asirans Refize Pwoteksyon: Pwosesis Apèl la

Gid sa a pral bay kèk enfòmasyon debaz sou dwa ou genyen konsènan asirans sante. Si ou menm oswa yon moun ou konnen gen kesyon sou kijan asirans sante fonksyone pou pwoblèm sante mantal oswa pwoblèm abi sibstans, rele liy asistans gratis CHAMP la nan 888-614-5400.

 

Kisa yon Apèl ye?

Yon apèl se fason fòmèl pou konteste yon desizyon plan asirans sante w la pran lè yo refize kouvri tretman oswa medikaman.

Tout plan asirans yo gen yon pwosesis pou fè apèl, epi se dwa ou pou itilize li. Pwosesis la ka diferan selon kalite asirans ou genyen an, men li ta dwe enkli nan manyèl kontra asirans ou an.

Li ka konfizyon epi gen anpil bagay pou navige poukont ou, men CHAMP la pou ede w.

 

Ki sa yon refi sanble?

Yon refi nan men konpayi asirans ou an ka vèbal oswa alekri.

Refize vèbal Li kapab soti nan yon reprezantan ki eksplike w nan telefòn ke sèvis w ap mande yo p ap kouvri. Li kapab soti tou nan men yo k ap enfòme w ke yo refize yon demann doktè w la. Si yo refize w yon demann nan telefòn, ou ta dwe mande konpayi asirans ou an pou l ba w li alekri.

Refize ekri ka vini nan yon eksplikasyon benefis (EOB) oswa yon lèt refi fòmèl. EOB yo ap bay lis sèvis plan ou an ap kouvri ak konbyen y ap peye. Si yon tretman oswa yon medikaman pa kouvri nan EOB ou a, yo ka konsidere li kòm yon avi refi. Lèt refi fòmèl yo ap endike pi klèman ke yo refize yon sèvis ou mande epi ba ou enstriksyon sou kijan ou ka konteste desizyon an.

 

Èske apèl yo vrèman mache?

Wi! Chak ka diferan, men etid yo montre ke moun ki fè apèl gen yon bon chans pou yo chanje desizyon konpayi asirans yo a omwen pasyèlman.

 

Pale ak Doktè w la an Premye!

Anvan ou pase nan pwosesis pou depoze yon apèl, ou ka vle rele doktè ou pou wè si yo ka pale ak plan asirans lan.

Doktè ki te preskri tretman an gen dwa pou l gen yon konvèsasyon "antre kanmarad" ak plan an pou l ka konnen poukisa yo te refize tretman an.

 

Ki kote pou m depoze yon apèl?

Lèt refi ou te resevwa nan men plan asirans sante w la ta dwe endike ki kote pou voye dokiman apèl ou yo. Si li pa endike oswa si ou pèdi avi refi w la, kontakte konpayi asirans sante w la epi mande.

 

Kisa pou m mete nan yon apèl?

Ranpli tout fòmilè konpayi asirans sante w la ba ou yo. Anjeneral, fòmilè sa yo ap mande pou:

1. 1. Non ou
   2. Nimewo reklamasyon an
   3. Nimewo idantifikasyon asirans sante
   4. Rezon ki fè ou fè apèl la.

Ou kapab soumèt tou nenpòt lòt enfòmasyon ou vle konpayi asirans lan konsidere, tankou yon lèt ki soti nan doktè a. Yon lèt ki soti nan doktè w la ka enpòtan pou ede konpayi asirans lan konprann poukisa tretman ou te mande a nesesè.

Gen kèk kalite apèl mande ou pou mete atik espesifik nan apèl ou a.

Pa egzanp, si w ap fè apèl kont yon refi pou yon demann pou wè yon founisè ki pa nan rezo a, apèl ou a dwe gen ladan l yon lèt ki soti nan men yon doktè pou w ka jwenn dwa pou fè yon apèl ekstèn; si ou pa mete lèt la, ou p ap gen dwa pou fè yon apèl ekstèn si w bezwen youn.

Kenbe dokiman orijinal ou yo epi soumèt kopi bay konpayi asirans ou an.

CHAMP ede moun ak apèl yo gratis. Rele Liy Èd nou an pou pale ak yon moun sou ka w la.

 

Delè yon Apèl

Resevwa yon Refus

Ou pral anjeneral genyen 180 jou apati jou ou resevwa yon refi pou depoze yon apèl ak konpayi asirans sante ou a. Sepandan, li se yon bon lide pou verifye de fwa si dat limit plan espesifik ou a diferan. Li trè enpòtan pou depoze apèl ou a anvan dat limit la!

 

Depoze yon Apèl Entèn

Pifò plan asirans yo pèmèt moun depoze apèl nan telefòn oswa alekri. Lèt refi w la oswa Eksplikasyon Benefis yo ta dwe eksplike kijan pou w depoze yon apèl epi konbyen tan ou genyen pou w depoze l. Li trè enpòtan pou w depoze apèl anvan dat limit la!

Pifò konpayi asirans yo dwe pran yon desizyon sou apèl ou a nan lespas:

72 èdtan oubyen mwens nan ka swen ijans.

30 jou pou demann otorizasyon alavans.

60 jou pou sèvis medikal ki deja resevwa yo.

Pou moun k ap resevwa tretman pou twoub abi sibstans pou pasyan entène, gen kèk plan ki ka gen delè ki pi rapid toujou yo rele apèl akselere.

 

Depoze yon Dezyèm Apèl Entèn

Etap sa a pa toujou yon opsyon oswa obligatwa. Sepandan, pou kèk moun li nesesè anvan yo depoze yon apèl ekstèn.

Li kontra asirans ou a avèk atansyon. Si ou pa sèten, rele liy asistans CHAMP la epi nou ka ede ou konnen etap ou bezwen pran yo.

 

Depoze yon Apèl Ekstèn

Si konpayi asirans ou an refize apèl entèn ou an tou, ou ka kapab depoze yon apèl ekstèn. Yon moun ki pa nan konpayi asirans sante a egzamine apèl ekstèn yo, men yo ka sèlman depoze yo pou sèten kalite ka.

Pou pifò plan yo, refi ki enplike jijman medikal yo kalifye pou apèl ekstèn. Sa ka gen ladan refi ki baze sou nesesite medikal, tretman eksperimantal oswa envestigasyon, ak referans andeyò rezo a.

Pifò plan asirans pèmèt 4 mwa pou depoze yon apèl ekstèn apre ou fin resevwa premye desizyon apèl entèn ou an.

Li enpòtan pou ou konnen ke si founisè swen sante w la te depoze apèl la pou ou, pifò plan yo egzije pou founisè a se li menm ki depoze apèl ekstèn lan tou. Sa dwe fèt anjeneral nan 60 jou desizyon apèl entèn lan. Refi ou a ta dwe bay enfòmasyon sou kijan ak ki lè pou depoze yon apèl ekstèn. CHAMP kapab ede ou konprann dwa apèl ekstèn ou yo tou.

Yo ta dwe pran yon desizyon konsènan apèl ekstèn ou an nan lespas 30 jou.Si se te yon apèl akselere, yo ta dwe pran yon desizyon nan lespas 72 èdtan.

Ou pa sèten ki kalite asirans ou genyen?

Bezwen èd pou ekri apèl la?

CHAMP ka ede w ak toulede, jis ban nou yon apèl.

 

Kisa pou fè apre ou fin depoze yon apèl?

Kenbe kopi tout enfòmasyon ki gen rapò ak reklamasyon ak refi ou yo. Asire w ou kenbe tout paj yo. Sa gen ladan enfòmasyon konpayi asirans ou an ba ou ak enfòmasyon ou bay konpayi asirans ou an tankou:

1. 1. Fòm Eksplikasyon Benefis yo oubyen lèt ki montre ki peman oubyen sèvis yo te refize oubyen ki te kouvri an pati sèlman.
   2. Yon kopi demann pou yon apèl entèn ke ou te voye bay konpayi asirans ou an ak nenpòt akize konpayi asirans lan ki di yo te resevwa apèl la.
   3. Nenpòt dokiman ki gen plis enfòmasyon ou te voye bay konpayi asirans lan (tankou yon lèt oswa lòt enfòmasyon ki soti nan doktè w la)
   4. Yon kopi nenpòt lèt oswa fòm ou oblije siyen, si ou chwazi pou doktè w la oswa nenpòt lòt moun depoze yon apèl pou ou.
   5. Nòt ak dat ki soti nan nenpòt konvèsasyon telefòn ou te genyen ak konpayi asirans ou an oswa doktè ou ki gen rapò ak apèl ou a. Mete jou, lè, non ak tit moun ou te pale avè l la ansanm ak detay sou konvèsasyon an. Lè w ap pale ak yon reprezantan plan nan telefòn, mande yon nimewo referans pou apèl la epi ekri l nan dosye w yo.

Make dat limit pou konpayi asirans lan reponn apèl ou a nan kalandriye ou. Li se yon bon lide tou pou rele konpayi asirans ou a kèk jou apre ou fin soumèt apèl la epi konfime yo resevwa apèl ou a epi y ap revize li.