Règlementation de l'État de New York sur l'adéquation du réseau
Ce guide fournira des informations de base sur Réglementation de l'État de New York concernant les délais d'attente pour l'adéquation du réseau.
Si vous ou quelqu'un que vous connaissez avez des questions sur Comment fonctionne l'assurance maladie pour les troubles mentaux ou liés à la consommation de substances ? Pour obtenir un traitement, appelez la ligne d'assistance téléphonique gratuite CHAMP au 888-614-5400.
Qu’est-ce que l’adéquation du réseau ?
La plupart des régimes d'assurance maladie passent des accords avec des prestataires de soins qui acceptent leur assurance. Ces prestataires sont dits “ conventionnés ”.”
Pour qu'un réseau soit adéquat, il doit disposer d'un nombre suffisant de prestataires pour que vous puissiez obtenir les soins dont vous avez besoin sans longue attente ni long déplacement.
Quelles sont les lois en vigueur à New York concernant l'adéquation du réseau ?
En 2025, l'État de New York a instauré une réglementation limitant les délais d'attente pour une consultation externe en cas de troubles liés à la consommation de substances ou de problèmes de santé mentale. Si le réseau de votre assurance maladie ne répond pas à ces exigences, cette réglementation vous donne le droit de consulter un professionnel de santé hors réseau au tarif appliqué par votre assurance.
Cela signifie que vous devrez payer votre quote-part, votre coassurance et votre franchise habituelles même si le prestataire n'accepte pas votre assurance.
Toutefois, vous devez suivre des étapes spécifiques pour que les protections prévues par ce règlement soient effectives.
Cette règle s'applique-t-elle à tous les régimes d'assurance ?
Non. Ce règlement ne s'applique qu'aux régimes d'assurance maladie réglementés par l'État de New York.
Cela comprend :
- Soins gérés par Medicaid
- Le plan essentiel
- Santé infantile Plus
- Régimes de soins de longue durée gérés
- Régimes d'assurance maladie d'employeur entièrement couverts
- D'autres régimes d'assurance maladie privés, comme ceux achetés sur le marché de la santé de l'État de New York, sont également concernés.
- NYSHIP
- Régimes d'assurance maladie coopératifs municipaux
Si vous ne savez pas quel régime d'assurance maladie vous avez, CHAMP peut vous aider à le déterminer.
Quels sont les délais d'attente standard ?
Le réseau de votre régime d'assurance maladie doit être en mesure de vous proposer un rendez-vous pour le type de traitement ambulatoire de santé mentale ou de toxicomanie couvert par votre régime d'assurance maladie dont vous avez besoin, dans les délais suivants :
10 jours ouvrables pour un premier rendez-vous en consultation externe.
7 jours du calendrier pour une première consultation externe après une sortie d'hôpital ou des urgences.
Les régimes de soins gérés par Medicaid peuvent être tenus de vous fournir un accès plus rapide aux soins de santé mentale et aux traitements contre les troubles liés à la consommation de substances que les délais indiqués ci-dessus.
Contactez CHAMP pour plus d'informations.
Comment trouver un prestataire qui accepte mon assurance ?
Vous pouvez consulter le site web de votre régime d'assurance maladie ou Contactez directement votre assureur.
Les régimes d'assurance maladie sont tenus de répertorier correctement tous les prestataires de leur réseau ainsi que les services qu'ils offrent dans un annuaire des fournisseurs sur leur site web.
Les régimes d'assurance maladie doivent disposer d'un personnel dédié, joignable par téléphone, spécialisé en santé mentale et en toxicomanie, afin d'aider les assurés à trouver des professionnels de santé au sein de leur réseau. Les coordonnées de ce personnel doivent figurer dans une section accessible au public du site web du régime.
Les régimes d'assurance maladie peuvent vous fournir, sur demande, une liste de plusieurs professionnels de santé de leur réseau susceptibles de traiter vos affections. Ils sont tenus de le faire dans un délai déterminé. 3 jours ouvrables de votre demande.
Si vous trouvez un prestataire sur la liste, vous devriez vérifier auprès de lui qu'il accepte bien votre assurance.
Si aucun des prestataires répertoriés n'a de rendez-vous disponible dans les délais impartis, vous, un membre de votre famille, un ami ou votre gestionnaire de soins pouvez déposer une demande. plainte d'accès avec votre régime d'assurance maladie.
Qu'est-ce qu'une plainte relative à l'accès ?
Si vous ne trouvez pas de prestataire de soins conventionné capable de traiter votre affection dans les délais d'attente requis, vous pouvez déposer une plainte relative à l'accès aux soins auprès de votre régime d'assurance maladie par téléphone ou par écrit.
Votre plan aura 3 jours ouvrables pour trouver un prestataire faisant partie du réseau qui puisse traiter votre affection et qui soit en mesure de respecter les délais d'attente pour un rendez-vous.
Votre organisme d'assurance maladie doit vous communiquer par écrit le nom et les coordonnées du professionnel de santé. Si vous avez déposé votre plainte concernant l'accès aux soins par téléphone, il doit également vous en informer par téléphone.
IMPORTANT:
Si vous souhaitez rencontrer un professionnel de santé en personne, vous devez en informer votre régime d'assurance maladie !
Sinon, votre régime d'assurance maladie peut répondre aux normes en vous orientant vers un fournisseur de télésanté.
Que se passe-t-il si mon assurance ne peut pas me trouver un rendez-vous ?
Si votre régime d'assurance maladie ne peut pas vous trouver un rendez-vous respectant les délais d'attente standard, il doit vous en informer dans un délai déterminé. 3 jours ouvrables de votre dépôt d'une plainte relative à l'accès.
Votre régime d'assurance maladie doit vous informer par écrit que vous pouvez demander à être orienté vers un professionnel de santé hors réseau respectant les délais d'attente, au même tarif qu'une consultation chez un professionnel de santé du réseau. Si vous avez déposé votre réclamation concernant l'accès aux soins par téléphone, votre régime d'assurance maladie doit également vous en informer par téléphone.
Avant de consulter un professionnel de santé hors réseau, il est important de déposer une demande. Demande de consultation hors réseau avec votre régime d'assurance maladie.
Votre régime d'assurance maladie doit vous indiquer comment demander une consultation hors réseau.
Puis-je consulter n'importe quel professionnel de santé hors réseau ?
Non.
Le professionnel de santé doit être en mesure de traiter votre affection et un rendez-vous doit être disponible dans les délais d'attente prévus. Ses honoraires ne doivent pas être excessifs. Enfin, vous devez obtenir l'accord de votre organisme d'assurance maladie pour consulter un professionnel de santé hors réseau.
Que puis-je faire si mon assureur santé ne respecte pas ces réglementations ?
Si, à n'importe quel stade de la procédure de réclamation relative à l'accès aux soins, votre régime d'assurance maladie ne respecte pas la réglementation, vous avez le droit de déposer une plainte auprès de l'agence d'État qui supervise votre régime d'assurance maladie.
Pour les régimes d'employeurs, de syndicats et commerciaux, vous pouvez déposer une plainte auprès du Département des services financiers de l'État de New York.
Pour les régimes Essential Plan, Child Health Plus et Medicaid Managed Care Plans, vous pouvez déposer une plainte auprès du Département de la Santé de l'État de New York.
Pour obtenir de l'aide concernant le dépôt de votre plainte, appelez la ligne d'assistance CHAMP.
Qu’en est-il des rendez-vous d’urgence ou des autres types de rendez-vous ?
Les soins d'urgence doivent toujours être disponibles immédiatement et ne sont pas nécessairement dispensés par un professionnel de santé conventionné. L'hospitalisation, les traitements en établissement résidentiel et les autres soins ambulatoires urgents peuvent être disponibles plus rapidement que les délais d'attente indiqués dans ce document, selon votre type d'assurance maladie.