Cómo presentar una queja sobre su seguro médico
Esta guía le proporcionará información básica sobre cómo presentar quejas para hacer valer sus derechos de seguro médico. Si usted o alguien que conoce tiene preguntas sobre cómo funciona el seguro médico para la salud mental o el trastorno por consumo de sustancias, llame a nuestra línea de ayuda gratuita al 888-614-5400.
¿Qué es una queja?
Si recibió una carta de denegación de su plan de seguro y desea impugnar esa decisión, el procedimiento correcto es presentar una apelación. La carta de denegación contendrá información sobre sus derechos de apelación, el proceso y los plazos para presentarla. CHAMP también puede ayudarle con una apelación. Una apelación es diferente a una queja.
Las quejas sirven para notificar a la agencia gubernamental que regula a la compañía de seguros que esta podría haber violado sus derechos o la ley.
Las quejas pueden ser escritas y presentadas por cualquier persona. No necesita un abogado, y No hay ninguna tarifa para presentar una.
¿Por qué debería presentar una queja?
Presentar una queja da inicio a una investigación para determinar si el plan ha violado sus derechos o la ley.
Cuantas más quejas se presenten contra una aseguradora de salud, más fácil le resultará al gobierno exigirle responsabilidades.
Presentar una queja también puede ayudar a resolver su problema particular.
¿Dónde puedo presentar una queja?
El lugar donde debe presentar una queja depende del tipo de seguro médico que tenga.
En Nueva York, las tarjetas de identificación de seguros deben indicar claramente qué tipo de póliza de seguro tiene. Si no está seguro de qué tipo de póliza tiene, puede llamar a la línea de ayuda de CHAMP para obtener asistencia.
- Financiado por el empleador
Las quejas sobre planes autofinanciados se presentan ante el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. Puede presentar una queja por teléfono llamando al 1-866-444-3272, por correo postal o en línea en www.askebsa.dol.gov/WebIntake/
- Financiado íntegramente por el empleador
Las quejas sobre planes totalmente financiados y otros planes comerciales regulados por el estado se presentan por correo o en línea ante el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York en www.dfs.ny.gov/queja
- Medicaid de pago por servicio
Las quejas sobre Medicaid son gestionadas por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York: Las quejas sobre Medicaid de pago por servicio (FFS) pueden enviarse a FFSMedicaidPolicy@health.ny.gov
- Administrado Seguro de enfermedad
Las quejas relacionadas con Medicaid Managed Care y el Plan de Salud y Recuperación (HARP) pueden presentarse llamando al 518-486-1429 o al 800-206-8125, o enviando un correo electrónico a: NYSDOH.BCS.Behavioral.Health.Complaints@health.ny.gov
Las quejas sobre el programa de atención a largo plazo administrada por Medicaid se pueden presentar llamando al 866-712-7197 o enviando un correo electrónico a: mltctac@health.ny.gov
- Salud Infantil Plus (CHIP)
Si usted o su hijo tienen Child Health Plus, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 800-698-4543 o enviando un correo electrónico a: CHPlus@health.ny.gov
- Plan Esencial
Si usted tiene cobertura a través de un Plan Esencial del Mercado de Seguros Médicos del Estado de Nueva York, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York enviando un correo electrónico a: Essentialplancomplaints@health.ny.gov
- Seguro médico del estado
Las quejas sobre todos los planes de seguro de Medicare, incluidos Medicare Original, Medicare Advantage, Medigaps y los planes de medicamentos recetados de la Parte D, se presentan ante el Centro de Servicios de Medicaid y Medicare llamando al 1-800-MEDICARE.
¿No estás seguro de qué tipo de seguro tienes?
¿Necesitas ayuda para redactar la queja?
CHAMP puede ayudarte con ambas cosas, solo llámanos.
¿Qué necesito para presentar una queja?
No existe un formulario estándar que utilicen todas las agencias, por lo que puede haber pequeñas diferencias en la información que se le solicitará en su queja, dependiendo de dónde la presente. Sin embargo, hay ciertos datos que todas las agencias solicitan, y usted debe estar preparado para proporcionarlos en su queja.
- Su información de contactoLa agencia a la que presente su queja le pedirá su nombre, número de teléfono y dirección. También podrían solicitarle que confirme su fecha de nacimiento. Si figura como dependiente (como cónyuge, pareja de hecho o hijo), es posible que le pidan también la información de contacto del titular de la póliza.
- Información sobre su seguro médicoEl nombre de la compañía o del plan, el estado donde se emite y el número de póliza. Esta información se encuentra en su tarjeta de seguro médico.
- Su motivo para presentar una quejaDebe preparar una breve explicación de qué hizo mal su plan de seguro médico y cómo le afectaron sus acciones.
- Sus documentos justificativos:
Tenga copias de:
- Cualquier tarjeta de seguro
- Las cartas de rechazo del plan
- Explicaciones de los beneficios
- Facturas u otros documentos de su proveedor
- Cualquier otra comunicación que haya recibido de su compañía de seguros.
También puedes describir las llamadas que hayas realizado a tu plan. Si tienes los nombres de los representantes con los que hablaste y los números de referencia de las llamadas, es útil incluirlos también.
¿Qué sucede después de presentar una queja?
Al presentar una queja, se abrirá una investigación.
Tras revisar la información que proporcionó, la agencia enviará una carta a la compañía de seguros solicitando una respuesta y cualquier documento adicional que puedan tener sobre su caso. En ocasiones, la agencia también podría contactarlo para obtener más información.
Si la agencia determina que el plan de seguro violó la ley o sus derechos, puede exigirle que pague una multa y que modifique sus procedimientos.
En ocasiones, la agencia no encontrará pruebas suficientes para demostrar una violación de la ley o de sus derechos.
Es posible que la agencia solo tenga pruebas suficientes para demostrar que lo sucedido fue un error puntual.
En cualquiera de los dos casos, el plan podría acordar corregir el problema.
Por eso es importante que la gente presente quejas. Cuantas más quejas se presenten contra un plan de seguro médico, más difícil les resultará alegar que se trató de un error puntual.
Las investigaciones pueden durar varias semanas o meses. Puede comunicarse con la agencia para consultar el estado de su queja. Si le preocupa la demora en la resolución de su queja, comuníquese con CHAMP para obtener ayuda.